کیس شماره 12
آقای جوان مراجعه با سرفه و خلط خونی مراجعه کرده است.
بنظر شما براساس تصویربرداری کدام تشخیص محتملتر است؟
الف- کیست هیداتید ریه پاره شده و کبد
ب- متاستاز
ج- سیست آدنوم کبد
د- سیست آدنوکارسینوم کبد
جواب: کیست هیداتید ریه پاره شده و کبد
درمان : جراحی به اضافه آلبندازول / نکته : معاینه شکم باید در این بیمار به حداقل اکتفا شود. چراکه کیستها مستعد پاره شدن هستند.
(با تشکر از اساتید گرامی دکتر افشار و دکتر پیشگر)
کیس شماره 11
آقای 72 ساله با کاهش سطح هوشیاری (خواب آلودگی) و قند خون بالا با تشخیص DKA بستری گردید. با درمان اولیه قند خون بالا و اسیدوز بیمار برطرف گردید ولی کاهش سطح هوشیاری بهبود نیافت و حتی به سمت بدتر شدن (کوما) گذاشت. در آزمایشات هیچ مورد اضافه تری یافت نشد. تنها یافته ای در تصویربرداری مغز (MRI) رویت شد. بنظر شما تشخیص بیمار کدام است؟
الف- انفارکتوس دوطرفه تالاموس ب- مسمومیت با متانول
ج- هایپوکسی طول کشیده
د- افت فشارخون شدید
جواب: انفارکتوس دوطرفه تالاموس
از تشخیصهای افتراقی ضایعات دوطرفه تالاموس تمامی موارد فوق است. لیکن ضایعه غیرقرینه فقط در انفارکتوس تالاموس رخ می دهد.
(کیس انتخابی: دکتر امیرحسین قانونی و با تشکر از استاد محترم نرولوژی دکتر محمد روحانی)
کیس شماره ۱۰
خانم ۲۹ ساله با شکایت ضعف و خستگی از چند ماه قبل مراجعه نموده است. از ۳ ماه قبل گالاکتوره و آمنوره دارد. در معاینه علایمی به نفع کوشینگ یا آکرومگالی ندارد. معاینه تیرویید نرمال، معاینه قلب و ریه نرمال است.
خانم ۲۹ ساله با شکایت ضعف و خستگی از چند ماه قبل مراجعه نموده است. از ۳ ماه قبل گالاکتوره و آمنوره دارد. در معاینه علایمی به نفع کوشینگ یا آکرومگالی ندارد. معاینه تیرویید نرمال، معاینه قلب و ریه نرمال است.
BP= ۱۱۵/۹۰ mmHg, PR= ۵۶
H= ۱۶۵ cm, W= ۱۷۲ cm, BMI=۲۶.۴
Pregnancy test: Neg,
Prolactin= ۷۲ ng/mL
H= ۱۶۵ cm, W= ۱۷۲ cm, BMI=۲۶.۴
Pregnancy test: Neg,
Prolactin= ۷۲ ng/mL
در MRI هیپوفیز توده هیپوفیز ۱۰*۱۰.۵ mm با گسترش سوپراسلار بدون اثر فشاری بر کیاسما گزارش شده است.
•بهترین تصمیم برای ارزیابی بیمار در این مرحله کدام است؟
•بهترین تصمیم برای ارزیابی بیمار در این مرحله کدام است؟
۱- Measure serum IGF-۱
۲- Refer to neurosurgery
۳- Perform an ACTH stimulation test to evaluate adrenal reserve
۴- Measure TSH and free T۴
۵- Arrange for a neuro-ophthalmology consultation
•پاسخ صحیح: Measure TSH & free T۴
•در ارزیابی تشخیص افتراقی هر گونه افزایش سایز هیپوفیز، همواره هایپرپلازی هیپوفیز را مد نظر داشته باشید؛ بخصوص اگر در MRI توده واضح دیده نشود ( حتی اگر در گزارش رادیولوژی ذکر نشده باشد).
• این هایپرپلازی می تواند فیزیولوژیک (در حوالی بلوغ یا حوالی منوپوز) یا پاتولوژیک باشد.
•این بیمار هایپرپلازی منتشر هیپوفیز ناشی از هایپوتیروییدی اولیه شدید و طول کشیده دارد. در این حالت پایین بودن شدید و طولانی تیروکسین موجب افزایش ترشحTRH می شود که باعث هایپرپلازی سلولهای تیروتروف و افزایش TSH می شود. به طور همزمان؛ با توجه به این که TRH یک محرک قوی ترشح پرولاکتین می باشد؛ افزایش پرولاکتین ایجاد می گردد.
•چند ماه بعد از درمان کم کاری تیرویید، هایپرپلازی تیرویید و بالا بودن پرولاکتین هر دو برطرف می شوند. پس نیازی به ارزیابی نوروسرجیکال ( گزینه B) ندارد.
•اندازه گیری IGF-I ( گزینه A) کمک نمی کند، چون علایمی به نفع آکرومگالی ندارد.
•علایمی به نفع نارسایی آدرنال ندارد، پس انجام ACTH Stimulation Test ( گزینه C) نیازی نیست.
•مشاوره نورو-افتالمولوژی ( گزینه E ) نیازی نیست، چون فشار بر کیاسما ندارد.
(با تشکر از استاد گرامی جناب آقای دکتر رامین ملبوس‌باف)
(با تشکر از استاد گرامی جناب آقای دکتر رامین ملبوس‌باف)
کیس شماره ۹
.jpg)
خانم ۴۶ ساله با سابقه کانسرتخمدان در گذشته مراجعه کرده است. بیمار از تنگی نفس و تب و بی اشتهایی و ضعف اندامها شاکی است . بررسی بیمار جهت کوید ۱۹ منفی بوده است. سی تی اسکن ریه مشاهده میشود.کدام اقدام زیر کمک قاطع تری جهت تشخیص بیمار میکند؟الف-بررسی آنزیم های عضله
ب- الکترومیوگرافی
ج- ام آر آی عضلات ران
د- کاپیلروسکوپی
پاسخ :
•بررسی آنزیمهای عضله: بالا بودن آن نشانگر التهاب یا میوپاتی است و غیر اختصاصی است
•الکترومیواگرافی: نشانه مشکلی در عضله است ولی اختصاصی نیست
•ام آر عضلات: تغییر سیگنال نشان میدهد که اختصاصی نیست. در میوپاتی های غیرالتهابی هم میتواند مثبت باشد
•کاپیلروسکپی: اگر غیرطبیعی باشد به نفع درماتومیوزیت است که کمک زیادی میکند از افتراق میوپاتیهای التهابی از سایر علل درگیری عضله وتشخیص قطعی بیمار
(با تشکر از استاد گرامی سرکار خانم دکتر فاطمه شیرانی)
(با تشکر از استاد گرامی سرکار خانم دکتر فاطمه شیرانی)
کیس شماره ۸
.png)
.jpg)
خانم ۳۲ ساله مورد AML که تحت پیوند مغز استخوان قرار گرفته است و در حال حاضر تحت درمان پردنیزولون ۵میلی گرم می باشد با شکایت فلج ناگهانی سمت راست مراجعه نموده قادر به تکلم نمی باشد شکایتی از درد قفسه سینه ویا تنگی نفس در شروع علایم نداشته است در معاینه همی پارزی سمت راست و آفازی گلوبال دارد، بابنسکی سمت راست دارد در سی تی اسکن انجام شده از مغز شواهد بنفع انفارکت حاد در ناحیه فورونتو پاریتال و بازال گانگلیا سمت چپ منطبق بر مسیر عروقی MCA چپ رویت شد که همراه ادم و شیفت میدلاین به سمت راست بوده است با توجه به اقدامات تشخیصی انجام شده پاراکلینیک منتهی به تشخیص چیست وعلتCVA بیمار چه بود؟پاسخ: سی تی آنژیوگرافی عروق گردنی و تشخیص دایسکشن کاروتید
(ما در این بیمار با توجه به سن پایین بیمار باید بدنبال علت ایجاد استروک حاد ایسکمیک بگردیم بنابراین در بررسی ها بدنبال علل ترومبوتیک و آمبولیک بودیم منشا ترومبوز می تواند آترواسکلروز عروق باشد ولی با توجه به سن پایین و عدم وجود ریسک فاکتور کمتر برای بیمار مطرح می باشد یکی از تشخیص های مطرح با توجه به بیماری زمینه ای لکوستاز عروقی می تواند باشد و با توجه به اینکه بیمار خانمی با سن پایین است علل واسکولیت اولیه و بخصوص ثانویه مثل لوپوس را باید مد نظر قرار دهیم جهت بررسی علل آمبولی با توجه به تغییرات نواری منشا قلبی و عروق کردنی باید مد نظر باشد اکوکاردیوگرافی بیمار یافته ای منطبق بر وجود نداشت و شواهدی بنفع ایسکمی قلبی رویت نشد آنزیمهای قلبی نرمال بود جهت بررسی عروق گردنی سونوگرافی کالر داپلر آنجام شد که Clot گزارش سونو گرافی به شرح زیر بود:
در بررسی قسمت دیستال CCA و بولب سمت چپ با گسترش به ICA تصویر یک ناحیه هایپو اکو در داخل لومن به ابعاد تقریبی ۵*۱۵ میلی متر رویت می شود که مطرح کننده Clot می باشد.
جهت بررسی بیشتر سی تی آنژیوگرافی عروق انجام شد که شواهد بنفع دایسکشن کاروتید و لخته همزمان بود در تصویر که در ادامه با فلش مشخص شده ناحیه لومن کاذب کاروتید به خوبی قابل رویت است.
تغییرات نواری بیمار هم در زمینه ضایعه حاد مغزی بصورت Inverted T منتشر می باشد.)
(با تشکر از استاد محترم سرکار خانم دکتر بهادری زاده)
کیس شماره ۷
آقای ۵۰ ساله با شکایت درد و تورم دست چپ از مدتی پیش مراجعه کرده است. در معاینه تورم در انگشتان دست همراه درد و محدویت حرکتی دارد. سابقه دیابت و تشنج را میدهد.در آزمایشات ESR نرمال و CRP منفی است.
گرافی بیمار را می‌بینید.
تشخیص چیست؟
Complex regional pain syndrome (CRPS)
or Reflex Sympathetic Dystrophy (RSD) Syndrome
(با تشکر از استاد گرامی سرکار خانم دکتر فاطمه شیرانی)
کیس شماره ۶
آقای ۵۲ ساله با شکایت درد و دیستانسیون شکمی همراه استفراغتشخیص شما چیست؟
پاسخ: Bezoar (in stomatch and proximal jejunum)
در این بیمار بزوآر معده از طریق اندوسکوپی خرد و خارج شد ولی بزوآر روده با جراحی خارج شد.
(با تشکر از استاد گرامی جناب آقای دکتر مسعودی)
کیس شماره ۵
آقای ۷۸ ساله ای به علت بی اشتهایی و ضعف از خانه سالمندان به اورژانس آورده می شود. با توجه به نوار قلب اولیه بیمار تصویر A، سریعا اقدامی توسط پزشک اورژانس انجام می شود که به دنبال آن نوار قلب دوم تصویر B به دست می آید. به نظر شما کدام اقدام زیر برای بیمار انجام شده است؟
الف. انفوزیون وریدی آمیودارون
ب. تزریق پروکائین آمید وریدی
ج. تجویز منیزیم سولفات وریدی
د. تجویز یک ویال گلوکز هایپرتونیک
ه. تکرار نوار قلب با تغییر محل لیدها
پاسخ : گزینه «ه» (تکرار نوار قلب با تغییر محل لیدها)
الف. انفوزیون وریدی آمیودارون
ب. تزریق پروکائین آمید وریدی
ج. تجویز منیزیم سولفات وریدی
د. تجویز یک ویال گلوکز هایپرتونیک
ه. تکرار نوار قلب با تغییر محل لیدها
پاسخ : گزینه «ه» (تکرار نوار قلب با تغییر محل لیدها)
•کلید تشخیصی اصلی در این نوار قلب، توجه به نرمال بودن کمپلکس های QRS در لید II است که همزمان با کمپلکس های به ظاهر غیر نرمال در لیدهای I و III اتفاق افتاده و قویا به نفع وجود آرتیفکت در نوار قلب است.
•این بیمار به دلیل سابقه پارکینسون دچار ترمور شدید در اندام ها بود که آرتیفکت زیادی در الکتروکاردیوگرام ایجاد می کردند. در این شرایط برای اخذ ECG با آرتیفکت کمتر، بهترین راهکار آن است که لیدهای اندامی را به قسمت پروگزیمال اندام ها وصل کنیم (به جای اتصال دیستال که در حالت معمول صورت می گیرد). با توجه به این که در پارکینسون، دامنه ترمور در پروگزیمال به مراتب کمتر از دیستال بوده و غالبا پروگزیمال اندام ها فاقد ترمور واضح است، نوار قلب دوم (تصویر B) صرفا با این تغییر محل لیدها به دست آمد.
•سه علامت کلاسیک در ECG که موید تشخیص آرتیفکت از نوع Pseudo-VT هستند:
Sinus sign: به وجود کمپلکس QRS نرمال در یکی از لیدهای اندامی I، II، یا III گفته می شود (که در این بیمار وجود داشت)
Spike sign: در صورت وجود Spike (منظم یا نامنظم) در بین کمپلکس های پهن QRS، این علامت وجود دارد (تراسه اول تصویر دوم). این علامت را نباید با Capture beat اشتباه گرفت.
Notch sign: به وجود Notch در کمپلکس های پهن QRS گفته می شود (تراسه دوم تصویر دوم). این Notchها همزمان با ایمپالس های سینوسی شکل می گیرند.
( با تشکر از استاد محترم جناب آقای دکتر مرتضی حسن‌زاده)
( با تشکر از استاد محترم جناب آقای دکتر مرتضی حسن‌زاده)
کیس شماره ۴
خانم ۴۸ ساله به علت درد و تورم پیشرونده شکم از یک ماه پیش که در یک هفته اخیر تشدید شده مراجعه کرده است. بیمار همچنین از خارش جنرالیزه پوست بویژه پس از حمام کردن از حدود شش ماه قبل شکایت دارد. سابقه مصرف دارو، الکل و مواد مخدر را نمی دهد.در معاینه علائم حیاتی بجز فشار خون ۱۵۰/۹۵ mmHg، بقیه موارد طبیعی است. پوست صورت برافروخته و اسکلرا کمی ایکتریک است. JVP و معاینه قلب و ریه نرمال است. شکم متسع همراه با ماتیته در پهلوها، تندرنس بر روی کبد همراه با هپاتومگالی و اسپلنومگالی دیده می شود. ادم اندام تحتانی و راش پوستی وجود ندارد.
بهترین اقدام تشخیصی برای ارزیابی علت درد شکم این بیمار کدام است؟
پاسخ: با توجه به خارش ناشی از آب، برافروختگی صورت و هماتوکریت بسیار بالا، بیمار مبتلا به پلی سیتمی ورا (PV) است که نوعی بیماری میلوپرولیفراتیو مزمن است. خطر ترومبوز های وریدی و شریانی در بیماران متبلا به پلی سیتمی ورا بالاست. این خطر عمدتا بعلت افزایش ویسکوزیته خون و اختلال عملکرد گلبولهای سفید و پلاکتهاست. سندرم بودکیاری یکی از عوارض کلاسیک این بیماری است. بهترین روش تشخیص سندرم بودکیاری سونوگرافی داپلر شکم است که یک تست غیرتهاجمی است. این بیمار می بایست برای تشخیص قطعی پلی سیتمی ورا تست JAK-۲ نیز انجام دهد. آلفافیتوپروتئین سرم برای بررسی HCC انجام می شود. اما باید در نظر داشت که HCC موجب اریتروسیتوز خفیف تا متوسط می شود و با خارش پوستی ناشی از تماس با آب همراهی ندارد.
(با تشکر از استاد گرامی جناب آقای دکتر فرشید فرداد)
کیس شماره ۳
•بیمار آقای ۴۹ ساله که ۱۷ سال قبل به علت ESRD تحت پیوند کلیه قرارگرفته و هچنان دا.png)
روهای پیوند را استفاده می کندبا شکایت سرفه و تنگی نفس که طی هفته های اخیر تشدید یافته مراجعه کرده است.
روهای پیوند را استفاده می کندبا شکایت سرفه و تنگی نفس که طی هفته های اخیر تشدید یافته مراجعه کرده است.•چندین نوبت هموپتزی خفیف را هم گزارش می دهد.
•کاهش وزن و علائم خارج ریوی نداشته است.
.png)
باتوجه به شرح حال و نمای سی تی اسکن ریه تشخیص اول شما کدام است؟
پاسخ : Invasive aspergillosis (توضیح صوتی کیس: توسط خانم دکتر آلوش)
(با تشکر از اساتید محترم ریه جناب آقای دکتر سیاوش کورانی فر و سرکار خانم دکتر آلدوز آلوش)
باتوجه به شرح حال و نمای سی تی اسکن ریه تشخیص اول شما کدام است؟
پاسخ : Invasive aspergillosis (توضیح صوتی کیس: توسط خانم دکتر آلوش)
(با تشکر از اساتید محترم ریه جناب آقای دکتر سیاوش کورانی فر و سرکار خانم دکتر آلدوز آلوش)
دفعات مشاهده: 513 بار | دفعات چاپ: 56 بار | دفعات ارسال به دیگران: 0 بار | 0 نظر
کیس شماره ۲
آقای ۵۴ ساله، کشاورز با شکایت کمردرد مراجعه کرده است؟
یافته مشاهده شده در MRI چه تشخیصی را مطرح میکند؟
پاسخ : Osteodiscitis (Brucellosis)
(با تشکر از استاد گرامی سرکار خانم دکتر فاطمه شیرانی)
یافته مشاهده شده در MRI چه تشخیصی را مطرح میکند؟
پاسخ : Osteodiscitis (Brucellosis)
(با تشکر از استاد گرامی سرکار خانم دکتر فاطمه شیرانی)
کیس شماره ۱
آقای ۴۶ ساله با تشخیص کووید در بیمارستان بستری است.
در طی بستری، درد ناگهانی در پهلوی دو طرف پیدا می کند.
سی تی اسکن شکم درخواست شده است.
یافته سی‌تی‌اسکن چیست؟
پاسخ : انفارکتوس کلیه
(با تشکر از استاد گرامی سرکار خانم دکتر فاطمه شیرانی)
در طی بستری، درد ناگهانی در پهلوی دو طرف پیدا می کند.
سی تی اسکن شکم درخواست شده است.
یافته سی‌تی‌اسکن چیست؟
پاسخ : انفارکتوس کلیه
(با تشکر از استاد گرامی سرکار خانم دکتر فاطمه شیرانی)
- در تنظیمات صفحه بعد از انتخاب افزونه و پرس و جو کلید + را بفشارید.